科右中旗“10·7”一般 高处坠落事故调查报告

       2023年10月7日上午10时30分左右，科右中旗巴彦胡舒镇发生一起一般高处坠落事故，造成1名施工作业人员死亡，直接经济损失约120万元。

       事故发生后，科右中旗旗委、政府主要领导高度重视，指派有关单位领导立即赶赴事故现场进行处置。同时，旗政府依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了由旗委常委、副旗长为组长，旗应急管理局、公安局、工信局、住建局、总工会、纪委监委、检察院等单位有关领导为成员的事故调查组，开展事故调查工作。

       事故调查组共收集各类资料33份，调查询问有关人员7人次，形成调查询问笔录7份，公安机关出具尸体检验鉴定1份。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、取证及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，同时提出了对有关单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。经调查认定，科右中旗“10·7”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

     一、事故基本情况

      （一）事故施工项目及事故单位概况

       1.施工项目基本情况

       2023年7月13日，项目发包单位与科尔沁右翼中旗某消防器材经销处签订项目装修工程承包合同，承包范围消防工程，工程内容包含消防水管、消防烟感报警器、消防喷淋头、消防高位水箱安装等。

       2023年7月14日，科尔沁右翼中旗某消防器材经销处负责人、经营者李某雇佣人员筹备并开始消防工程施工。9月16日，消防工程完工，监理单位、施工单位相关人员撤场，事故发生时未组织验收。9月初，李某分批雇佣不同工种人员开始高位水箱间建筑施工。9月27日，水箱间建造完工。

       10月7日，李某带人清理项目施工地点四楼楼顶建筑垃圾并计划通知科右中项目发包单位验收。

       2.事故发生单位概况

       科尔沁右翼中旗某消防器材经销处，经营者李某，经营范围：包括消防器材销售、金属工具销售、安防设备销售、土石方工程施工等。

     （二）事故发生单位安全管理情况

        1.企业安全管理情况

       科尔沁右翼中旗某消防器材经销处仅销售消防器材，无施工作业人员，李某承包消防工程后，雇佣临时工从事工程施工作业。该公司未开展安全教育培训等安全生产相关工作，无安全生产相关资料。李某仅在每次施工前，口头提醒施工作业人员注意安全。

        2.现场管理情况

       消防工程开工后，为吊运物料方便，李某于8月5日购买提升机并设置在项目施工地点四楼楼顶东侧临边处，在提升机底座孔洞内插入3根2.5米长钢管，采用每袋约50KG的12袋沙子配重。7月17日，李某雇佣临时工进行消防工程施工，未指定专门人员进行现场安全管理。

      （三）事故发生经过

       10月6日，李某通知常某清理楼顶垃圾，常某通知临时工陈某和吴某共同参与。7日8时左右，常某、陈某、吴某先后到达项目施工地点，常某负责在楼下清理吊运下来的垃圾并装车，吴某负责在楼顶将垃圾装入吊桶，陈某负责在楼顶控制提升机。10时30分左右，常某听见“砰”声震响，发现提升机和陈某从楼顶坠落。陈某坠落在装建筑垃圾的三轮车车斗上，当时陈某还有生命体征，后经抢救无效死亡。

     （四）人员伤亡和直接经济损失情况

      事故造成1人死亡，事故直接经济损失约120万元。

    二、事故应急处置及评估情况

      10时30左右，李某听见常某呼喊后立即拨打120急救电话，常某同时拨打并通知陈某家属。120急救车到将陈某送至科右中旗人民医院救治，陈某家属到达医院后拨打110。11时左右，公安局通知应急管理局，应急管理局立即向其旗政府报告并指派相关人员到事故现场进行勘察，对相关人员进行询问，了解事故发生时相关情况，并派专人及时跟进陈某救治情况。16时，陈某抢救无效死亡。

    三、事故原因分析

     （一）直接原因

       吊装作业配重不符合提升机配重物要求，致使提升机失重坠落，导致陈某被失重的提升机撞到自高处坠落致死。

     （二）间接原因

       1.未对设备进行维护保养。科尔沁右翼中旗某消防器材经销处未对提升机进行维护保养，高处作业前未进行安全防护设施检查。

       2.临边作业未采取安全防护措施。科尔沁右翼中旗某消防器材经销处未向从业人员提供安全带、安全帽等安全防护用品，未在临边处设置防护围栏，未设置安全警示标志。

       3.安全管理缺失。作业前，科尔沁右翼中旗某消防器材经销处未对作业人员进行安全交底，未要求作业人员观看提升机上的特别警告内容，未对作业人员进行安全告知，未告知作业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。作业时现场无专门人员负责安全管理，未对施工作业人员进行安全管理，作业人员将部分用于配重的沙子作为施工材料，用于水箱间施工，导致提升机配重不足。

       4.安全教育缺失。科尔沁右翼中旗某消防器材经销处未组织安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，导致陈某不了解必要的安全知识，在作业时未采取任何安全措施，站在女儿墙顶部向下观望吊运位置的情况，未按照该品牌提升机作业要求操作者要佩戴安全帽，系好安全带并牢固系在可靠的固定物上。

       5.监管缺失。科右中项目发包单位作为发包单位，在消防工程施开始时和完成一半时组织了两次安全检查，仅有现场照片，无检查情况记录、发现问题隐患整改情况等相关资料，此外未进行安全检查。

    四、有关单位存在的主要问题

     （一）科右中项目发包单位。一是项目发包单位在发包时未对科尔沁右翼中旗某消防器材经销处是否具有消防设施工程专业承包资质、建筑工程施工总承包资质进行查验，将服饰城项目消防工程、消防高位水箱间建筑施工发包给不具备资质的企业。二是对工程施工监督管理不到位，安全检查次数少、流于形式，未认真履行部门监管职责。

     （二）科尔沁右翼中旗某消防器材经销处。该经销处无消防设施工程资质，超范围承包工程。

     （三）通辽市兴盛建筑工程监理咨询有限责任公司扎赉特旗分公司。科右中项目发包单位书面证明，事故发生前，该监理单位已经完成全部监理任务并离场。但调查发现，该单位总监理工程师无注册监理工程师证件。

    五、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

       李某，男，群众，科尔沁右翼中旗某消防器材经销处经营者，未组织本单位安全生产教育和培训，未检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，未持有建筑施工领域主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证明，对事故的发生负主要领导责任，建议由司法机关对李某立案调查。

     （二）对有关责任单位的处理建议

       1.科右中项目发包单位。项目发包单位在工程发包时未查验承包方资质，对工程安全管理不严，对事故发生负监管责任，建议由科右中旗人民政府依据相关规定处理项目发包单位主要负责人。

       2.科尔沁右翼中旗某消防器材经销处。不具备工程施工资质承揽工程，未对安全设施设备进行维护保养，未组织安全教育培训，未向作业人员提供劳动保护、安全防护用品，未对作业人员进行安全告知，未对作业人员进行技术交底，未在临边处设置防护围栏，未设置安全警示标志，未对作业现场进行安全管理，对事故发生负直接责任，建议由旗应急管理局依据《安全生产法》的规定,给予其行政处罚。

    六、事故整改和防范措施

    （一）由住建局牵头开展建筑施工等分管行业领域的安全生产专项检查。全面彻底地排查整治安全隐患，不留死角和盲区，立即开展安全生产专项检查，摸排全旗现有建筑施工、装饰装修企业数量，建筑施工承包、装饰装修专业承包企业资质情况，企业安全管理情况，检查全旗现有建筑施工工程、装饰装修工程安全管理情况，施工许可证办理情况，现场安全管理情况，对排查出的隐患要建立隐患排查台账，明确整改期限、整改责任人，对于不合规、不合法的企业依法进行取缔，确保安全生产监管不留死角。

     （二）持续推动重大事故隐患专项排查整治2023行动。八个专业安全生产委员会及各行业主管部门要重新梳理监管的行业领域，对监管职责存在争议的，及时上报旗政府指定管辖。各行业主管部门要对照重大隐患判定标准，深入排查重大事故隐患，一家一家过筛子，建立重大安全风险隐患台账，实行清单化管理，完善闭环销号机制，整改难度大的由申请安委会或政府挂牌督办。要加大现场核查力度，严防“纸面整改”，强化“打非治违”，综合运用举报奖励、约谈曝光、联合惩戒、追责问责、行刑衔接等手段，保持“打非治违”高压态势。

    （三）落实各行业主管部门的安全生产监管责任。安全生产委员会各成员单位按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责”的要求明确本行业本部门安全生产工作职责，对本行业领域安全生产工作实施监督管理，坚决落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》。各单位要确定党政一把手为安全生产工作第一责任人，把安全生产工作纳入本行业领域发展规划，建立健全安全生产责任体系，将安全生产工作与业务工作同研究、同部署、同考核。各单位要将安全生产责任细化，切实拧紧安全生产责任链条，确保安全生产“事事有人管、件件有落实”，共同推进企业安全发展，真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

     （四）吸取事故教训。八个专业安全生产委员会及各行业主管部门要举一反三，加强行业管理，强化责任意识和作风建设，不得把企业责任不落实作为部门脱身推责的“挡箭牌”，以对党和人民高度负责精神认真履行安全监管职责，深入查找执法检查中存在的突出问题，坚决整治执法检查“宽松软虚”等问题，该停产整顿或责令关闭的坚决处理到位。